Historia médica 

Escriba claramente o en letra de molde. Toda su información será  guardada de manera confidencial.

 

INFORMACIÓN PERSONAL
INFORMACIÓN SOCIAL
INFORMACIÓN DE SALUD
Por favor haga una lista:
Por favor, indíquelos:
INFORMACIÓN DE SALUD
Sufre de:
Por favor explique:
¿Cómo es tu nivel de estrés?
SALUD ÍNTIMA
Por favor explique:
INFORMACIÓN DE ALIMENTOS
(agua, coca-cola, refrescos, vino, cerveza...)
¿Tu cocinas? *
Comes cuando estas:
Cuéntame tu experiencia.
¿Como consideras que es tu diciplina?
Tienes antojos de cosas:
¿Estas con hambre frecuentemente? *
¿Te levantas de la mesa con la sensación de estar muy llena?